PHASE-A-MATIC, INC.

SOLICITUD PARA HACERSE DISTRIBUIDOR DE PHASE-A-MATIC, INC. 

Nombre de la Empresa: _____________________________________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________ C.P._____________________________

Teléfono: __________________________________________________________ Fax: __________________________________

País: _________________________________ Ciudad: ________________________________ Estado: _____________________

Dirección de Envío (si es otra): ____________________________________________ Teléfono: _________________________

Ciudad: __________________________________ Estado: _______________ C.P._____________ Fax: ____________________

Tipo de Negocio: ________________________________________________ Numero de Empleados: ____________________

Antigüedad en la presente dirección: _______________________________ Años de Establecido_______________________

Nombre de la Compañía afiliada (si es Subsidiaria): ___________________________________________________________

Numero de Identificación Federal (Para pago de Impuestos):  ___________________________________________________

Nombre del Presidente, Propietario o Socio: __________________________________________________________________

Encargado de Cuentas por Pagar: ____________________________________________________________________________

¿Esta registrado el Negocio? _________________ ¿Bajo la leyes de que País o Estado? ____________________________

¿Que tipo de equipo vende su empresa? Liste los Nombres, Tamaños o Modelos:

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

¿Ha vendido Convertidores de Fase Anteriormente?    Si ________________________ No ___________________________

Si la respuesta es "Si", ¿que marca? _________________________________________________________________________

¿Por Cuanto Tiempo? ____________________________________ Compras Anuales Aprox. ___________________________

Tipo de facturación:   COD  _________________________, Pago por adelantado ___________________________________ 

¿Necesita numero de Compra?  Si __________________________________ No _____________________________________

Nombre de la Persona Autorizada de Compras: _______________________________________________________________

           ___________________________________________________________                  _____________________________________
                                          Firma / Cargo                                                                                    Fecha

Al firmar usted nos autoriza a investigar y comprobar todos los datos proporcionados para poder hacerlo distribuidor.

Por favor imprima, llene ésta hoja con TODOS LOS DATOS y enviela por fax a: Phase-A-Matic, Inc.  al: 661-947-8764, o por correo a: Phase-A-Matic, Inc.  39360 3rd St. East Suite. 301  Palmdale, Ca. 93550-3255. U.S.A.
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